大病医疗保障机制，
为群众的生命健康保驾护航。
大病医疗保障
需不需要个人申请？
报销标准是什么?
多久报销一次？
对困难群体有什么倾斜政策？
北京市城镇职工大病医疗保障
为进一步完善北京市城镇职工医疗保险制度，提高重特大疾病保障水平，减轻大病患者高额医疗费用负担，北京市建立城镇职工大病医疗保障机制。
北京市医疗保障局、北京市财政局联合印发《关于进一步加强城镇职工大病医疗保障的通知》（京医保发〔2020〕20号），自2020年1月1日起执行。
01、是否需要个人申请？
城镇职工大病医疗保障按年度结算，由系统自动支付，参保人员无需申报，只要是北京市城镇职工基本医疗保险的参保人员，上一年度医保政策范围内的个人自付医疗费用超过城镇职工大病医疗保障的起付线，便可享受城镇职工大病医疗保障待遇。
02、报销标准？
北京市城镇职工基本医疗保险参保人员，享受上一年度城镇职工基本医疗保险待遇后，基本医疗保险政策范围内个人自付医疗费用，扣除单位补充医疗保险和社会救助对象医疗救助金额后，超过起付标准（为城乡居民大病保险起付标准的1.3倍）以上的部分，纳入城镇职工大病医疗保障范围。
起付标准以上（不含）部分累加5万元（含）以内的个人自付医疗费用，由城镇职工大额医疗互助资金支付60%；超过5万元（不含）以上的个人自付医疗费用，由城镇职工大额医疗互助资金支付70%，上不封顶。城镇职工大病医疗保障一个年度结算一次。
举个例子
参保职工老王患有大病，在2019年发生的门(急)诊和住院医疗费用，经基本医疗保险报销，并扣除单位补充医疗保险和社会救助对象医疗救助金额后，基本医疗保险政策范围内个人自付医疗费用仍有20万元。
根据城镇职工大病保障规定，那么39525元以上的160475元由城镇职工大病医疗保障机制进行“二次报销”。其中，5万元以内部分，二次报销60%，即基金支付3万元；5万元以上的部分110475元，二次报销70%，即基金支付77332.5元；经城镇职工大病医疗保障“二次报销”，共计可减轻该参保职工医疗费用负担107332.5元。
03、对困难群体有什么倾斜政策？
北京市城镇职工基本医疗保险参保人员中，享受本市城乡居民最低生活保障和生活困难补助人员、享受城乡低收入救助人员、特困供养人员和低收入农户四类困难人员，其城镇职工大病医疗保障起付标准降低50%，各费用段支付比例分别提高5个百分点。
北京市城乡居民大病医疗保障
01、是否需要个人申请？
城乡居民大病保险不需要个人申请，也不需要缴纳额外费用，只要是北京市城乡居民基本医疗保险的参保人员，且上一年度医保政策范围内的自付医疗费用达到了城乡居民大病保险的起付线，便可享受城乡居民大病保险待遇。
02、报销标准？
城乡居民大病保险起付线为上一年度本市城镇居民中20%低收入户人均可支配收入（例如：2019年城乡居民大病保险起付标准为30404元）。
起付线以上（不含）部分，采取分段报销：累计5万元（含）以内的个人自付医疗费用，大病保险基金报销60%；超过5万元（不含）以上的个人自付医疗费用，大病保险基金报销70%。大病保险无封顶线，报销上不封顶。
举个例子
某参保人在2020年发生医保政策范围内门诊费用1万元；住院费用52万元。其门诊费用基本医保报销为4500元，个人自付费用5500元。住院部分基本医保报销为25万元，个人自付费用27万元。门诊、住院合计个人自付费用27.55万元，超过了30404元的起付线，可年底一次性予以二次报销。
二次报销额累加5万元以内段为3万元；超过5万元段报销额为=（275500-30404-50000）*70%=136567.2元（约为13.66万元）。该参保人2020年合计可二次报销大病报销费用：3万元+13.66万元=16.66万元。
03、对困难群体有什么倾斜政策？
为进一步降低城乡居民参保人员中困难群体的医疗费用负担，北京市政策规定，低保、低收入、特困等困难群体参保人员的大病保险起付线减半，各费用段大病保险报销比例分别提高5个百分点，上不封顶。
来源 医保北京微信公众号
编辑：胡德成
发布于：北京