护理疑难病例讨论
时 间： 2022年12月21日 地 点： 示教室
主持人：（姓名、职称）王婷（主管护师） 记录人：（姓名、职称） 冯蓓（护士 ）
参加人员：（姓名、职称） 苏小宁（护师） 韩文静（护师） 郑莹莹（护师） 邓柔(护师) 冯蓓（护士） 杨鑫（护士） 杨熙（护士） 艾文琪 （护士） 苗雅萍（护士）
患者姓名： 张地形 年龄： 81岁 性别： 男 床号：36床
住院号： 1023456
医疗诊断：1.胆总管扩张原因待查？2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅲ级 3.心律失常 心房颤动 室性期前收缩 4.慢性阻塞性肺疾病 肺慢性炎症 肺叶间积液 低氧血症 5.心脏瓣膜病 主动脉瓣关闭不全 肺动脉高压 6.慢性胃炎 7.慢性肾功能不全 8.肾囊肿 9.肝囊肿 10.脾大
主要病情及护理难点：患者于2021年11月15日以“胆总管占位性病变”转入我科，患者神志清，精神差，情绪稳定。彩超常规示：肝囊肿；胆总管起始段以远内径增宽，下段显示不清，中下段病变不除外，建议进一步检查；胆囊壁毛糙；脾大。上腹部增强CT示：1、肝内多发囊肿；2、胆囊积液；3、右肾囊肿（BosniakI级）。MRCP检查提示：胆总管增粗，胆总管下段显示不清。经我科会诊后建议转科行ERCP术。
患者于11月16下午16:05在静脉复合麻醉下行ERCP+胆道支架植入术，手术顺利，术后患者生命体征平稳，安全返回病房，术后给予I级护理，禁饮食，吸氧、心电监护，给予抗感染，抑酸，预防术后胰腺炎，止痛、补液支持等治疗，密切观察病情变化。
患者于11月21日15:30再次出现寒战、高热，体温最高39.4℃，无腹痛、咳嗽、咳痰等不适出现，无腹泻，肩背部不适缓解，姚春和副主任医师查房后指示：患者胆道支架置入术后，目前反复出现寒战高热，首先考虑，支架引流不畅，胆管炎导致，经过抗感染等治疗后寒战及发热不能缓解，建议行ERCP更换支架为鼻胆管引流。
患者于下午17:05急诊在静脉复合麻醉下行ERCP+ENBD，手术顺利，术后患者生命体征平稳，安全返回病房，术后给予I级护理，禁饮食，吸氧、心电监护，抑酸、补液支持等治疗，留取部分胆汁送细菌培养，密切观察病情变化。
患者11月22日凌晨4:00鼻胆引流管引流出暗红色血性胆汁约20ml，后解暗红色大便两次，稀水样，量共约400ml，急查血常规提示：红细胞(RBC)3.32*10~12/L，红细胞压积(HCT)30.2%，血红蛋白(HGB)98g/L，血小板(PLT)112*10~9/L。考虑消化道出血，立即给予补液、止血等治疗。于11月22日告病重，留置导尿，记24小时出入量，测生命体征4小时一次，评估患者血容量及生命体征情况，给予吸氧、心电监护、血氧饱和度监测，同时给予补液、纠正低钙、抑酸等治疗，及时复查血常规协助治疗。
患者于13点再次间断排暗红色血便两次，量共约300ml，急查血常规提示：红细胞(RBC) 2.40*10~12/L，红细胞压积(HCT) 22.7%，血红蛋白(HGB) 70g/L，血小板(PLT) 86*10~9/L，血小板压积(PCT) 0.10%。汇报姚春和副主任医师后建议安排胃镜检查止血，高龄患者，血红蛋白70g/L,目前仍有消化道活动性出血，符合输血指标，给予申请输血，遂急诊行胃镜检查，胃镜下见贲门口溃疡并小动脉活动性出血，给予和谐夹夹闭血管，观察出血停止，无明显活动性出血，给予拔除鼻胆管。检查后返回病房观察。
以便于及时调整治疗方案。于11月24日患者病情平稳，遵医嘱停病重，11月25日患者肠功能恢复后启动肠内营养，11月25日接检验科报危急值：胆汁培养：大肠埃希菌，MDR大量，多重耐药，给予接触隔离，继续观察病情变化。于11月27日患者病情好转，复查血常规提示白细胞已正常，患者无发热等不适，治疗有效，继续给予盐酸莫西沙星抗感染治疗，改半流食，给予康复新口服治疗胃溃疡，嘱患者加强营养，继续观察病情变化。于2022年11月30日解除接触隔离，并指导患者患者治疗后办理出院手续。
护理难点：
1. ERCP术后消化道出血如何护理；
2. 患者发生深静脉血栓的预防及处理措施；
3. 病人卧床，如何预防压力性损伤的发生；
4. 心理护理；
循证依据：
1 秦晋红.尹亚红.蔚秀芳.闭式中心静脉压监测及护理.基层医学论坛2010年第14卷6月中旬刊 .
2 赵园园. 心脏术后中心静脉压监测体会.世界最新医学信息文摘2016年第16卷第70期.
3. 张岩.深静脉血栓形成的预防及护理.中外医疗.现代护理.2009.NO.02.
4.钱良娟.压疮的预防及护理.基层医学论坛2010年第14卷8月下旬刊.
5.巫丽珍.邱秀芬.癌症患者心理因素的影响及护理干预.中国医学工程.2012年4月第20卷第4期.
采取的措施：
(一) 中心静脉压监测的意义及护理；
1.定义
王婷说：
中心静脉压，是指腔静脉与右心房交界处的压力，是反应右心前负荷的指标。成人的正常值为5-12cmHO2，小儿为3-10cmHO2。
2,临床意义
杨鑫说：
(1)CVP下降同时①血压、尿量均下降，临床提示：血容量不足或血管扩张；②血压上升，尿量下降，临床提示：回心血容量不足，周围血管收缩。
(2)CVP上升同时①血压、尿量均下降，临床提示：血容量相对过多，心肌收缩无力；②血压上升，尿量下降，临床提示：右心功能不全，肺循环阻力增加；③血压、尿量均上升，临床提示：血容量过多，组织间液回流量大。
(3) CVP正常同时①血压、尿量均下降，临床提示：右心功能不全，血管收缩、心输出量降低。
3.CVP护理
韩文静说：
（1）测压装置与导管接头连接紧密，妥善固定，以防滑脱。
（2）每次测压前要先抽吸测压管有无回血，如回血不畅或无回血，应考虑到导管是否滑脱，或导管紧贴静脉壁，或为静脉瓣所堵塞，此时应及时调整导管位置后方可测定。
苏小宁说：
（1）保持测压的准确性：每次测压均应调整零点。零点位置是对准腋中线与腋前线之间与第四肋间的交叉点，在零点标记，以此点作为右心房水平。对好零点后，将测压管内水柱调至高于实际CVP水平，然后接通CVP，待水柱逐渐下降至稳定时，即为CVP值。
（2）排除干扰因素：①压时应暂时脱开呼吸机；②咳嗽、呕吐、躁动、抽搐、膀胱充盈或用力时均影响CVP值，遇此情况，应在患者安静10-15min后再行测定。另外，患者体位改变时，应及时校零以免误差。
（3）测压通路应尽量避免点滴升压药或其他血管活性药物。以免测压时药液输入中断会引起病情波动。
郑莹莹说：
（1）每次测压应严格无菌操作，保持穿刺部位清洁干燥，每日更换敷料，输液器与三通接头等每日更换。
（2）测压后及时调整液体滴速，由于导管口径较大，距离心脏负担较重。同时要注意液体不能滴空，以免大量气体进入右心房造成空气栓塞。
（3）如穿刺部位有红肿疼痛等炎症反应和较多渗出或有脓性分泌物等感染迹象时，应拔除导管。压迫4-5min，局部严格消毒后用无菌敷料覆盖24小时即可。
（二）患者深静脉血栓发生的预防及处理措施
王婷说：
发生深静脉血栓的治疗。
包括手术及非手术治疗，根据其具体情况选择合适的方式。
1.非手术治疗 包括抗感染，溶栓，抗凝和祛聚疗法及一般 处理，即适当应用利尿剂和激素，以减轻下肢水肿。
2.手术治疗 适用于急性期的病人，尤其股白肿和股青肿的病人，通长采用股静脉切开导管取栓术，导管内溶栓，取栓，放滤网等方法。
冯蓓说：
溶栓治疗护理：
1注射部位：首选患肢静脉。穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少穿刺，拔针后局部压迫5-10分钟。
2疗效观察：用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健康侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。
3并发症观察：严密观察有无牙龈出血、注射部位及消化道出血倾向；要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象；观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。如有出血倾向及时报告医生，同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。
4溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。
苏小宁说：
抗凝治疗：遵医嘱应用低分子肝素，香豆素类抗凝剂（华法林）或一些新型口服抗凝药（达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班 ）等。反对因为担心出血风险，使用其他药物特别是阿司匹林替代抗凝治疗，或随意减量及缩短疗程,如患者有危及生命的活动性出血或严重的凝血功能或血小板功能障碍则为抗凝禁忌症。
韩文静说：
消肿治疗：抬高患肢，改善血液循环，不建议热敷、按摩 ，无需常规制动 。可给与七叶皂苷类药物静脉输注、迈之灵口服或外用。
邓柔说：
（1）基础护理：病人卧床，营造一个安静舒适的环境，保持皮肤清洁，抬高患肢30°，以利于静脉回流，减轻肢体肿胀。告知患者患肢避免挤压、按摩，以防栓子脱落形成肺栓塞。
（2）心理护理：护理人员应观察期心理变化，主动与病人交流 ，使其产生信任感，解决病人的紧张、焦虑心理、向病人讲解形成血栓的原因、结果、治疗方法及注意事项，以取得病人及家属的配合。
（3）观察患肢情况：注意观察患肢皮温、颜色、疼痛情况，认真记录疼痛部位、程度。可抬高患肢，促进静脉回流，或50%硫酸镁湿热敷，每日两次，减轻疼痛。
（4）饮食护理：鼓励病人进食高蛋白、高维生素饮食。多食水果、蔬菜、黑木耳等降低血液粘滞度的食物，多饮水。
（5）抗凝治疗的护理：抗凝治疗前我们要掌握这些药物的用法、用量、使用步骤及注意事项。用药期间严密观察有无出血倾向。如皮肤有无瘀斑，口腔黏膜、牙龈、鼻有无出血现象。特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血迹象。用药期间定时监测凝血功能、肝功能、肾功能指标，如出现牙龈出血可用冷水漱口，鼻出血可用棉球填塞，
（6）并发症的观察：肺动脉栓塞是静脉血栓形成后最严重的并发症，肺栓塞主要表现为突然呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等，听诊可闻及肺部罗音，严重者休克。如出现上述症状应立即平卧，给予高浓度氧气吸入，报告医生，积极配合抢救。
郑莹莹说：
1.基本预防
2.物理预防：弹力袜，气压治疗，足底静脉泵（目前咱们没有）
3.药物预防：低分子肝素钙（钠） 利伐他班 华法林 祛聚疗法（丹参，阿司匹林，低右，潘生丁等）
（三）病人卧床，如何预防压力性损伤的发生；
1.观察
王婷说：
观察患者皮肤情况，有无潮湿，发红，皮温，水肿情况，骨隆突处
2.压力性损伤的预防
韩文静说：
（1）风险评估 对于压力性损伤的预防，首先应该是风险评估通过Braden评分表进行评估，根据其评分的结果采取相对应的措施，护士要有预见性的对潜在会发生压力性损伤的患者采取预防性措施。缓解压力尽可能的减少或去除摩擦力和剪切力。
孙娇娇说：
（2）皮肤的护理 入院时检查全身皮肤情况，每班交接皮肤，检查是否存在压力性损伤的痕迹，尤其是指压不变白红斑。评估压力点，比如：尾骨，足跟，坐骨，肘部等。失禁患者或者皮肤潮湿者，要注意保持皮肤的清洁，干燥。
郑莹莹说:
（3）更换体位和移动 应考虑住院患者因疾病或因诊断检查需禁食而存在营养不足和营养不良的风险。使用有效可靠的筛选工具以判断营养不良风险，譬如简易营养评价法。将所有因营养不良而存在压力性损伤风险的患者转诊至营养师，在用餐时协助患者增加经口摄入饮食。鼓励全部存在压力性损伤风险的患者摄取充足的水分和均衡的膳食。每隔-段时间评估体重变化。评估口服摄入、 肠内摄入和外周静脉摄入是否足量上。
（4）营养支持
（四）心理护理
孙姣姣说：
（1）患者的心理护理,护士必须掌握与患者沟通技巧,言行举止稳重，仪表端庄，对待患者要态度和蔼，语调轻柔，对各种操作应准确娴熟.
韩文静说：
（2）鼓励患者说出心中郁结，有些患者因治疗效果不佳，康复慢而情绪波动大，易激动易怒，医护人员应包容患者，倾听患者，观察，同情和理解患者。
杨鑫说：
（3）护士要熟悉患者每日的各项指标，化验结果变化，为患者做好健康宣教，使其认识到每日病情变化，康复进展。
（4）良好的护患关系对降低患者负性情绪具有重要意义。积极与患者及家属沟通，了解患者的心理状况。患者对该病是否对该疾病预后影响极为关注，护士应耐心向患者讲明疾病的相关知识，帮助患者了解病情，树立战胜疾病的信心。
护士长总结：
该患者为我科首例短期内持续进行中心静脉压监测，以后也会逐渐增加，因此中心静脉压监测护理及其意义的掌握对我们护理人员及患者至关重要。
我们体会到，对于高龄长期卧床患者，易发生皮肤受损，加重病情，不仅病人痛苦，而且护理难度增加。我们应该积极找出病因制定合适的康复护理措施和计划，密切观察患者的心理变化和疾病的发展情况，及时调整护理计划，积极与患者做好沟通，消除患者心理障碍，做好患者及家属的健康教育指导，让患者及家属学会自我观察、自我护理、自我管理，预防并发症发生，帮助患者减轻痛苦。
对于高龄患者深静脉血栓，应严格掌握发病机制，对患者进行综合评估，采取严格的预防措施，减少病人的痛苦，合理的健康宣教，标准的预防措施，减少患者的痛苦，让护士自身减轻工作负担，更加轻松的护理病人。
对于未发生肺部感染的患者可以加强预防，鼓励患者增强机体免疫力，进行适当的锻炼，加强咳嗽咳痰，叩背，体位引流，积极预防感染；对于已发生肺部感染的患者遵医嘱使用抗生素，肺部感染的积极进行咳嗽咳痰，使用化痰治疗肺炎的药物。必要时，备吸痰装置，便于及时清除痰液。
效果评价：
督导意见或建议：
发布于：山东