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中国民航的第一滴血,回顾中国民航632号机1958年佛坪空难

顾氏造船厂厂长297

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“穿山能手”阴沟翻船,13人受其所累命丧佛坪大山,中国民航首次机毁人亡的一等事故

中国民航“飞翔五星”标记

1958年4月5日10时03分,一架隶属于与中国民航成都管理处的伊尔14P型客机(机体编号632,1956年从苏联进口并交付给中国民航,至事发时机龄2年,是一架新机)从成都双流机场起飞,该机当天执飞的是由成都双流机场经停西安西关机场前往北京首都机场的客运航班,机上一共有5名机组成员(左座机长、右座副驾驶、随机机械师、报务员、见习报务员)和9名乘客(伊尔14P客机最大载客量为18人,上座率刚好50%)。

3名老一辈空乘在伊尔14客机前的留影,那年她们风华正茂

伊尔14客舱(该机为载客32人的伊尔14M)

按照原计划,632号机原定起飞时间是11时整,但是西安机场气象台发来电报称:预计午后(12时后)西安场站天气要变坏,能见度预计将降低至2千米。建议632号机提前起飞,争取在11时50分飞到西安上空,12时整在西安场站着陆。因此在等到最后一个持票乘客登机后(那年能乘坐民航的人都不是一般人,所以人数很少,提前起飞是常有的事,不像现在的航班能准点起飞就不错了,提前起飞基本上不可能)。

632号机起飞后爬升至3300米的云上高度飞行,起先一切顺利,11时21分飞机飞越汉中,报务员向西安场站值班调度报告“632号3300米过汉中,云上飞行”。西安场站调度允许该机继续爬升至3600米。机组准确复诵指令,飞机随后顺利爬升至3600米高度继续飞往西安。

11时45分,632号机向西安场站报告“632号预计在11时58分到达西安(上空)”,西安场站表示收到并指示机组在到达西安上空后回报,机组表示收到并准确复诵指令。

西关机场卫星图

西安西关机场航站楼

西关机场停机坪旧照,可以见到一架图154,一架BAE-146和一架波音737

11时56分也就是预计抵达西安上空的前2分钟,632号机向西安场站报告说“特高频(联络质量)不好,要求开放中频(联络)”,场站回复“批准请求,开放中频”,但随后就再也没有收到任何关于632号机的讯息。无论西安场站怎么呼叫,也呼叫不到632号机了。

意识到大事不好的西安场站致函兰州军区空军部队开启雷达帮助寻找632号机,依然一无所获,只能派出飞机沿着632号机的航线搜索并动员航线沿线的村镇出动民兵搜索,最终在距离西安的西南约70公里处的佛坪县高坪区双庙乡四方台山猪曹沟附近的一座海拔2200~2300米的山峰的山腰处发现了632号机的残骸。当救援队赶到坠机现场时,发现632号机的机身已经摔得支离破碎,驾驶舱燃着大火,机上5名机组成员和9名乘客全部遇难,无一幸免。酿成了一等飞行事故,该起事故也成为中国民航自成立以来第一起机毁人亡的一等飞行事故(之前都是二等和三等事故)。

佛坪县高坪区双庙乡

民航局的调查组在对这起事故进行调查的过程中发现:飞机坠毁的位置居然位于西安场站归航台范围外,也就是说明一个事实:即632号机还没有等到进入西安航站空域就擅自提前从云上飞行下降高度作穿云飞行。此举严重违反了中国民航飞行条令第356条“在航线上禁止飞机降低至比该段航线所规定的的第一个高度层以下的高度,在一切情况下的降低高度,均应在空勤组测定飞机的位置、报告区调并得到允许后方可进行”和第390条“在山区无论任何情况下,禁止在航线上云中降低高度或向下穿云,在云中降低高度并向下穿云,只准在航站区域内,并须严格遵守经过批准的穿云图的规定。”

很显然,这是632号机飞行机组犯下的一个致命错误。可接下来需要解释的问题是:是什么原因让632号机的机组擅自提前下降高度做穿云飞行,又是什么原因导致632号机穿云后就撞上山的呢?

本厂长绘制的中国民航632号伊尔14P客机二视图

调查组在先后排除了飞机机械故障、空地联络、燃油质量、超载、外力因素、乘客行凶、等因素后将怀疑重点集中在了机组成员自身原因上。

查阅了机组成员的履历档案和询问机组的战友和同事(当时民航和空军关系极为密切,对民航飞行队都以“部队”相称,飞行人员之间互称“战友”)后调查组发现:632号机当班机长XXX在1957~1958年的整风运动中就被同事和战友批评为骄傲自满、思想麻痹、自诩飞行经验丰富,听不进群众意见,多次在飞行过程中不听从地面指挥随意擅自降低飞行高度作穿山沟飞行,在部队中有“穿山能手”的绰号。

1956年1月21日民航北京管理处的602号伊尔14客机在执行北京至重庆的航线时因为机长提前下降高度导致机翼撞树,使飞机左侧机翼前缘变形,凹陷区域达158厘米长,并有小裂口一处,几乎酿成等级事故。针对这起严重事故征候,中国民航局立即颁发(56)民航航字第33号指示,明确要求“云中云上飞行是,必须严格保持规定高度,只有利用归航台或定向台准确地测出飞机位置并得到调度部门允许后才能下降高度,但也不得低于该航段所规定的最低安全高度。”

但是在成都管理处组织飞行人员学习领会这条规定的过程中,该机长XXX表现出不以为然的态度,当有同事当面向他指出钻山沟飞行的危险性并批评他将飞行安全和乘客生命视作儿戏时该同志依旧视作耳旁风,即便他的“穿山能手”的“事迹”被写上了“大字报”(那个特殊的年代特有的检举揭发的形式)公开“昭告天下”,其本人依旧我行我素,把实际带明显贬义的“穿山能手”绰号当做光荣。

因此632号机不听指挥擅自穿云下降高度并不是偶然。

本厂长绘制的中国民航632号伊尔14P客机细节1

本厂长绘制的中国民航632号伊尔14P客机细节2

另外,根据民航成都管理处的飞行人员反映,他们自有一套原始但在大多数情况下行之有效的飞行距离和位置的计算方法:即以前一航段的飞行求得的地速来计算第二航段到达的时间,到达计算的时间后就在不报告调度同意的情况下下降飞行高度的情况已不是个别现象而是飞行机组的常态。这套计算方法在晴好无风的天气环境下是有效的,但是632号机飞行的当天天气有转坏的趋势,航线区域有风的影响,这会影响到飞机的地速,使得这套原始的计算方法会产生严重的误差。

至此,调查组基本还原了632号机的最后飞行状态:机组以成都至汉中的航段飞行计算出的地速来计算汉中至西安的到达时间,在接近估摸时间后也不管是否真的到达西安空域就在未报告西安场站调度的情况下就擅自穿云下降高度。但实际上在迎风向的影响下,632号机的飞行速度要慢于计算,预计抵达西安空域的时间也要大大晚于预计的11时58分。导致飞机在大大遭遇预计穿云时间就穿云下降高度,正好降在了山区(佛坪县高坪区双庙乡四方台山位于有中国地形阶梯分界线的秦岭山区),在陌生的地形环境下“穿山能手”也玩不转,最终导致飞机撞山坠毁,14条生命饮恨秦岭。

调查组还发现:民航成都管理处平时对飞行人员思想领导薄弱、管理教育不严。对于632号机机长XXX长期存在的骄傲情绪一直没有严肃的批判教育和坚决制止,反而姑息迁就。另外发现在1958年1月27日民航局曾经致函成都管理处,通知该机长在年度大体检中被查出眼睛不适合飞行要求,应立即停止其飞行资格改调地面岗位,但直到事发,成都民航管理处依旧没有落实民航局的这一函件。属于严重的领导失职行为。

另外,西安场站调度指挥不当,未计算飞机地速、缺乏根据的盲目要求飞机争取在11时50分提前抵达西安空域,实际上在飞机遭遇逆风、地速减小的情况下这个要求是不可能完成的任务。汉中至西安航程205公里,飞机实际在11时21分飞越汉中,要求11时50分抵达西安空域,按照计算则需要每小时425公里的地速才能到达,而伊尔14型客机最高地速才每小时438千米,而在逆风的条件下根本达不到这样的速度。很明显西安场站对632号机的要求严重脱离了实际,毫无可操作性。

调查组认为,632号机佛坪空难的主要责任在于632号机机组的违规驾驶,西安场站指挥不当承担次要责任,民航成都管理处存在不可推卸的领导责任。

正在进行地面教学的伊尔14机组成员

最后,调查组得出了632号机佛坪空难的经验教训:

山区云上或云中飞行禁止提前下降高度,此外必须注意下降气流的影响。

山区飞行至少要比最高海拔山峰高出600米,当航线上有锋面、强风或气流垂直吹向山脊助长了强烈上升下降气流的发展时,飞机至少要比山顶高1000米。必须使飞机不至于坠入下降气流中。

在较远的距离未能肯定飞机是否有足够的高度飞越山峰时,可以看山峰后面的背景来判断:如果越飞背景越高时就可以越过山峰;如越飞近背景越低以至于慢慢消失看不见时则不能越过山峰。在接近山峰时为判断距离山峰的高度应打开无线电高度表。

飞越山脊时,不要从与山脊垂直方向与之接近,因为这样飞行时万一受到下降气流影响飞越不过时,不易及时转弯改飞回来,应以与山脊呈适当夹角(如45°)的方向飞越山脊为好。

过早下降飞行高度以致发生撞山事故之所以在世界民航范围内屡屡发生,其动机无外乎是:企图避免到达机场后盘旋下降导致多消耗飞行时间和燃油;在3300~3600米以上高度层飞行时感到有些缺氧而不适,希望早一些下降(这个动机多见于没有座舱增压的飞机机组);云上、云中(尤其是部分在云中)飞行,希望下降,尽早转为目视飞行。

本厂长绘制的中国民航632号伊尔14P客机细节3

本厂长绘制的中国民航632号伊尔14P客机细节4

大部分有云或能见度似好又不好时,在低于安全飞行高度,进行“半仪表半目视”飞行是最危险的,因为在部分看不见的地方就可能有山峰,也就有撞上的可能。因此所有飞行人员和地面指挥调度人员都必须牢记632号机事故的惨痛教训。一切违反条令、规定影响安全的做法都是极端错误的,是犯罪行为。空勤组成员也应该相互监督,对安全负责。

骄傲自满,麻痹大意是飞行安全最危险的敌人之一。

民航全体工作人员必须要引632号机事故以为戒,各级领导干部对于所属人员的缺点错误、尤其是直接威胁飞行安全的缺点错误必须及时予以批评和处理。决不能出于情面和资历而姑息迁就,对于民航局关于人员岗位调整的指令也必须迅速执行,决不能阳奉阴违,敷衍不办。否则就是安全飞行和安全生产的罪人。

退役的伊尔14客机,该机曾为周总理的专机

632号机性能数据:

机型:伊尔-14P

乘员:机组4人+载员18人

长度:21.31米

翼展:31.7米

高度:7.8米

空重:11650千克

最大起飞重量:16500千克

最大商载:3050千克

发动机:两台AⅢ-82T气冷双排星形活塞发动机,单台1900马力。

经济巡航飞行速度:358千米每小时

最大商载航程:600千米

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